הקדמת המתרגם

האינטנרנט הופך מיום ליום לאוצר אמיתי של מידע לגבי כל מה שקשור לרפואה סינית. במסגרת שיטוטי ברשת נתקלתי באוצר קליני באתר של הפסיפיק קולג' בארה"ב (http://www.pacificcollege.edu/). מידי שנה הפסיפיק קולג' מזמין את טובי המטפלים בעולם המערבי לסימפוזיון של מספר ימים, בהם המרצים חולקים את הידע הקליני הרב שצברו. כמחווה של רצון טוב, פרסם הקולג' חלק מהרצאות אלו כקבצים קולים אם גישה חופשית ללא תשלום.

אני מוצא שאחת התלונות הנפוצות של המטופלים שמגיעים לקליניקה הם בתחום האורטופדי. בעיות אורטפדיות מצריכות לא רק הבנה טובה של הרפואה הסינית, אלא דרושה גם הבנה מערבית של הפתלוגיה על מנת להרכיב טיפול אפקטיבי. בחרתי לתרגם ולסכם את הרצאתו של טיברי כי הוא מחבר בצורה ברורה ופשוטה את האבחנה האורטופדית והטיפול הסיני.

הסיכום העברי המובא לפניכם פורסם לראשונה, יחד עם סיכומים נוספים, בקבוצת הדיון למטפלים ברפואה  סינית, http://groups.google.com/group/refua_sinit שמטרתה לקדם את הדיון והשיח הטיפולי ברפואה סינית.

מרחב תנועה של מפרקים

 

בהרצאה זו נדון בקשר בין מרחבי התנועה של מפרקים והקשרם למערכת המרדיאנים, שכן אפשר לבצע אינטגרציה בין שתי הגישות. האבחנה המערבית עוזרת מאוד למקם את הבעייה כך שהטיפול הסיני שמכוון על פי אבחנה זו יהיה יותר אפקטיבי.

כללית בטיפול אנו משלבים שלושה סוגים של נקודות:

1. נקודות דיסטליות שמתייחסות לאיזור הבעיה
2. נקודות "גדולות" שכנות (adjacent) ליד האיזור הבעיה.
3. נקודות מקומיות

כשאנו באים לטפל בתלונה אורטופדית חשוב לאבחן מיהם המרדיאנים המעורבים. לפעמים לא נטפל ישירות במרדיאן  אלא נשתמש בשיטות קוטביות, כלומר שיטות שמטפלתו במרדיאן אחר שהוא קוטבי/נגדי למרדיאן הפגוע.

שיטת Left-Right Polarity לדוגמא, תתטפל בבעייה במרדיאן ה-LI בצד ימין על ידי דיקור מרדיאן ה-LI בצד שמאל. כיוון שלרוב מרדיאני האיברים (Organ Meridians) יש ייצוג כפול , וכייון שהמסלולים הפנימי משותף למרדיאן השמאלי והימני, הרי יש לנו שתי ענפים (ימני ושמאלי) עם שורש משותף.  הגוף מנסה כל הזמן לאזן בין שני ענפים אלו ולכן טיפול בענף אחד יעורר את הגוף לאזן את הענף השני בו התרחשה הפגיעה. כאב בענף אחד מציין סטגנציה ועודף בנקודה זו, ולכן על ידי טיפול בצד השני אנו מאזנים את המרדיאן כולו ומפזרים את העודף. זוהי כאמור שיטה אחת.

שיטה טיפול פולרית אחרת הוא להשתמש בעיקרון Front-Back  או הידועה בשם האחר Inside-Outside. שם נטפל  במרדיאן הנגדי באותה גפה לפי קשרי Yin-Yang, כלומר במקרה של כאב במרדיאן ה-LI בצד ימין, נטפל במרדיאן ה-LU באותו הצד. שיטה זו ברורה כאשר הכאב הוא בגפיים, אך כאשר הכאב הוא בבית החזה (Thorax) קשה לטפל במרדיאן על ידי טיפול בבן זוגו ה-Yin-Yang. במקרה כזה כדאי להתייחס יותר להקשר האנטומי. כלומר במקרה כזה, נטפל בגב, על מנת להשפיע על בעיה בבטן, שהיא הצד הנגדי מבחינה אנטומית. בודאי שמתם לב שמטופלים שעברו ניתוח בטני, סבלו מבעיות גב לאחר הניתוח, ואם טפלנו באיזור הצלקת, הכאב בגב נעלם.

שיטה נוספת שרבים שוכחים , והיא לטעמי החזקה משלושת השיטות שאזכרתי עד כה , היא  שיטתTop-Bottom  , על פיה נטפל בקשר המרדיאני לפי ששת השכבות,  למשל לבעיות ב-LI נשתמש במרדיאן ה-ST. למשל כאב בכתף באיזור הדלתואיד האנטריורי, שם עובר ה-LI, נוכל להשתמש בנקודות של ה-ST, ליד הירך. כאשר קיימת הקבלה אנטומית בין הירך לכתף. או כאב בזרוע כמו Tennis Elbow, נבחר נקודה ב-St מתחת לברך. כלומר נקפיד על התאמה אנטומית בין הכתף לירך, המרפק לברך, ופרק כף היד לפרק כף הרגל.

שיטה רביעית לטיפול היא "עיקרון האלכסון" . זוהי שיטה שמשלבת את עיקרון Top-Bottom יחד עם Left-Right . השיטה מאוד פופולרית , ומשתמשים בה לרוב כאשר דוקרים את מרדיאני האקסטרא. למשל אם נזהה שוב בעייה בכתף, היכן שעובר ה-LI , נטפל בחלק התחתון של הגוף , במרדיאן ה-ST  בצד הנגדי, כלומר בעייה בכתף ימין תטופל ברגל שמאל. זוהי שיטה יעילה מאוד בעיקר במקרים אקוטים. ככל שהבעייה יותר אקוטית, פתרונות דיסטלים יותר מוצלחים. כפי שאציג בהמשך ההרצאה, אנו נתמקד בשיטות טיפול מקומיות שמתאימות יותר לבעיות כרוניות.

שיטת האלכסון ברורה לגבי בעיות בגפיים , אך מה לגבי בעיות גב או בטן? למקרים אלו נצטרך נקודת ייחוס כלשהי. בחלק הקדמי של הגוף נק' ייחוס טובה תהייה CV-15 , כך שלדומא במקרה של Costal Chondritis , נמצא את הנקודות לטיפול על יד משיכת אלכסון ממקום הכאב בצלעות דרך CV-15 עד לאיזור הנגדי בבטן. בגב נשתמש ב- T-7 כנקודת ייחוס. אם רק התחלתם להשתמש בטכניקות אלו, ואתם לא בטוחים לגבי מיקום הנקודה המומלצת לדיקור, אפשר למצוא את הנקודות על ידי חיפוש נקודות רגישות למגע באיזור המשוער, שכן נקודות אלו יגיבו למגע.

כעת נתמקד בטיפול בבעיות כרוניות על יד התיחסות ישירה למרדיאן בו מופיעה הבעיה הכרונית.

תחילה, אנו בוחרים בנקודות דיסטליות על מנת להשפיע על תנועה שלQi  במקום הבעייתי. כאשר נבחר את הנקודות הדיסטליות לפי איזה שיטה שנרצה (Left-Right, Top-Bottom, Front-Back , אלכסון, או ישירות במרדיאן בו נמצאת הבעיה), יש לבצע במקביל מניפולציה מקומית שתעזור להניע Qi: טווינה, תנועה פאסיבית או תנועה אקטיבית אם המטופל מסוגל לכך. יש להמשיך את הסטימולציה עד שנראה שינוי רצוי במקום. שיטה זו מכונה Acupuncture Manipulation. שיטה זו מתקנת סובלקסציה (Subluxation חוליה או עצם שחרגו ממקומם הנכון-  ג.ס) באופן ספונטני, מבלי לבצע מניפולציה חזקה, כלומר על ידי שימוש בנקודות דיסטליות והנעה פאסיבית/אקטיבית, ניתן לתקן וליישר מבני עצם/שריר שחרגו ממקומם.

 בהרבה מקרים של עודף יהיה קשה לבצע מניפולציה מקומית כמו מסאג' או טווינה, כיוון שהאיזור מכווץ ומאוד רגיש למגע. במקרים אלו טיפול דסטלי יניע Qi וישפר את התנועה המקומית וכן יפחית רגישות, וכך תוקל הגישה לטיפול מקומי. בצורה כזו נמנע תופועות הלואי שעלולות לנבוע מטיפול ישיר במגע. הדבר בעיקר נכון במצבים של עודף וחום, שם טיפול מקומי עשוי להחריף את המצב ולהחמיר את התגובה הדלקתית אם לא התחלנו בטיפול דיסטלי.

מפרקים ומרחבי תנועה

נתחיל בבדיקה הפיזית של המפרקים, ונתייחס תחילה לצוואר ולכתף. בצוואר יש לנו שלושה מרחבי תנועה:

1.                              Flexion / Extension  (תנועת "כן")

2.                              Rotation (תנועת "לא")

3.                              Lateral Flexion  (תנועה לכיוון הכתף).

 

Flexion / Extension

בעיות בתנועה זו בד"כ קשורות לבעיות גב, ולרוב שכבת ה-Tai Yang (BL/SI) מעורבת. בתנועה זו, החוליות המעורבות הם בעיקר החוליות התחתונות. חשוב להדגיש ש- 60% מהעומס מוטל על החלויות הצוואר התחתונות. רוב בעיות הדיסק מתרחשות באיזור חוליה C6. המקום מועד לפורענות כיוון שהרווח הבין חוליתי שם גדול, ורוב התנועה מתרחשת שם. לכן מומלץ לבצע מניפולציות באיזור זה כאשר הראש מופנה בפלקציה כלפי מטה (קדימה).

בבעיות בתנועות פלקציה/אקסטנציה נטפל ב-Tai Yang ואני ממליץ בעיקר בנקודות אתSI-3   SI-6 כנקודות דיסטליות.

נקודות ה-BL פחות נוחות לשימוש כאשר הטיפול בישיבה. אפשר להשתמש ב-BL-60. יש שמשתמשים ב-BL-62 בגלל השילוב שלה עם SI-3 המשפיע על ה-GV/Yang Qiao,  אך אני מצאתי ש 60-BL יותר מוצלחת. בזמן שאנו מבצעים סטימולציה לנקודות אלו יש לבקש מן המטופל לבצע תנועה אקטיבית על מנת להגדיל את טווח התנועה, ולהוריד את הרגישות לכאב. כאשר תוצאה זו מושגת, הייתי בוחר בנקודות שכנות.

ישנם הסוברים שאין זה מומלץ לטפל ישירות בצוואר. לטענתם העובדה שאין הרבה נקודות לדקור בצוואר, מעידה שאין זה רצוי לטפל בו ישירות. מנסיוני הקליני מצאתי שאין זה נכון. אחת הנקודות האפקטיביות ביותר היא Bai Lao, והיא טובה לכל בעיות הצוואר. כאשר מחלקים את הצוואר לשלוש צון (מ-Gv-14 עד קו השיער האחורי) אזי הנקודה נמצאת בשליש התחתון של הצוואר , פחות או יותר בגובה של C6., שהיא כפי שהזכרתי האיזור הכי רגיש בצוואר, ו כ 1-1.5 צון מקו ה-GV (הערת המתרגם: לפי Deadman ,ו- Chinese Acupuncture & Moxibustion, הנקודה נמצאת בשליש העליון ולא קרובה לC6  אלא ל-C3, לכן לא ברור לי למה טיברי התכוון – ג.ס.).

כך שיש לנו את צירוף הנקודות הבא:

·        נקודות דסטליות SI3, SI 6 ו-BL60

·        נקודה שכנה: Bai Lao

·        נקודת מקומיות : באיזור הפגיעה עצמו  יחד עם נקודות של Hua Tuo Jaiji.

רוטציה וכיפוף הצוואר לצדדים

רוטציה וכיפוף הצוואר לצדדים (Side Bending) מערבת את ה-Shao Yang. כיפוף לצדדים מערב בעיקר את החוליות העליונות של הצוואר. רוטציה לעומת זאת, נוטה לפזר את העומס באופן שווה על פני כל חוליות הצוואר. הנקודות הדסטליות יהיו על ה-Shao Yang , ואילו הנקודות השכנות יהיו בחוליות העליונות במקרה של כיפוף לצדדים או לאורך כל הצוואר במקרה של רוטציה.

כאשר אנו מבקשים מהמטופל לבצע תנועה אקטיבית , לדוגמא מטופל שמתקשה ברוטציה, נדקור TW-3  ו TW-5 ונבקש מהמטופל להניע את הצוואר לצדדים תוך כדי סטימולציה של הנקודות. כמו כן יש לבקש ממנו לנשום עמוק ובאופן הדרגתי, ולאט לאט להגדיל את טווח התנועה. תמצאו שלפתע טווח התנועה גדל.

אם הכאב חד-לטרלי אני נוטה לדקור את הצד הפגוע (אלא אם מדובר במקרה אקוטי ואז אבחר בשיטות שציינתי קודם) , אם הכאב הוא בי-לטרלי אז נדקור את שתי הצדדים. שימו לב שאני ממליץ לדקור שתי נקודות דסטליות. הצירוף נוטה להגביר את ההשפעה של הדיקור.

חשוב מאוד שהמטופל ירגיש נוח בזמן הטיפול. בד"כ התנוחה הנוחה לטיפולי צוואר היא בישיבה, ולכן אם בחרנו להשכיב את המטופל יש לעשות זאת עם תמיכה ראוייה. כמו כן אני ממליץ לטפל קודם בנקודות שמתייחסות לשורש הבעייה ורק אח"כ בנקודות שמטפלות בענף. למשל מטופל שסובל מבעייה אקוטית ע"ר חולשת של הכליות או חוסר דם, אני אבחר תחילה נקודות שייתיחסו לשורש הבעייה, שכן אחרת תוצאות הטיפול הסיפטומטי יעלמו כלעומת שבאו.

מספר הטיפולים המומלץ הוא כארבעה , בהנחה שאין בעייה פנימית קשה והיא רק בתחום של בעיות שריר-שלד. יש להדגיש שאנו כן מצפים להשיג איזו שהיא הקלה כבר בטיפול הראשון, ולהגדלה של טווח התנועה. אם זה לא קורה, כדאי שנבחר נקודות דסטליות אחרות, כך שלעיתים יוצא שאנו מאבחנים את הבעייה בזמן הטיפול עצמו.

אפשר לשלב בטיפול נקודות ממערכות מיקרוקוסמיות כמו כף היד והאוזן. למשל כאשר הצוואר תקוע לגמרי ואין תנועה לאף כיוון.  במקום להצטמצם לשתי המרדיאנים SI  ו –TW, אפשר גם להשתמש בנקודות של היד והאוזן.

כתף

Anterior Flexion

בכתף יש מגוון של מרחבי תנועה. למשל, היה לי מטופל שסבל מכאב רק כאשר ניסה להדליק את הטלוויזיה. לתנועה זו אנו קוראים:Anterior Flexion  והיא מערבת את הדלתואיד האנטריורי (A), וגם את ה-Pectoralis Major  (B)  ואצל זקנים לפעמים יש כאב גם ב-Biceps Brachi (F), בעיקר כאשר הם עודרים את הגינה בפעם הראשונה מזה שנה. הפגיעה היא בד"כ בשריר הארוך של ה-Biceps. בכל מקרה התנועה הזו מערבת בעיקר את ה-LI

 

 

 

 

Abduction & Elevation  

תנועה נוספת היא למעשה צרוף של שתי תנועות: אבקודציה (Abduction)  עד למנח של °90, ואח"כ Elevation   (כאשר הסקפולה עולה כלפי מעלה לכיוון האוזן. אני חושב שטיברי מתכוון  יותר לתנועת Upward Rotation שמערבת את הרמת הסקפולה  Elevation,  יחד אם הרמת הידיים – ג.ס.) מ-°90 ועד ל-°180. שני התנועות קשורות ל-TW . ב-°90 הראשונות מעורב הראש האמצעי של הדלתואיד וקצת  מה-Rotator Cuff  (שרירים שמקבעים את הזרוע לגוף כמו : Supraspinatos, Infraspinatos, Teres Minor ג.ס.) וככל שהיד עולה, הטרפזיוס מעורב יותר.

       

מאבחנה אורטופדית זו , אנו יכולים להסיק לגבי הנקודות השכנות המתאימות לפתלוגיה. כלומר אם הכאב מופיע ב-°90  הראשונות נבחר נקודות במורד הזרוע על גבי מרדיאן ה-TW, ואם הכאב מופיע רק בשלב של Elevation אז נבחר נקודות, כמו TW-15 , הממוקמות באיזור הטרפזיוס.

תופעה מוזרה שנתקלים בה בקליניקה היא של Painful Arc. הכאב מופיע בנקודה מסוימת בזמן העלאת הזרוע, אך נעלם לאחר טווח מסויים כאשר ממשיכים להרים את היד. זוהי אינדיקציה שיש פצע בשריר/גיד כתוצאה מחיכוך. במקרה זה כדאי לטפל בנקודות במורד הזרוע – TW3, TW5.

לגבי ה-LI  , רבים מופתעים לגלות ש-LI-5 יותר מוצלחת מ-LI-4 הידוע כ"נקודת הכאב". הסיבה לכך נעוצה מאופיה של הנקודה כנקודת אש, הטובה לבעיות המערבות דלקת, ובמיוחד במקרים של Hot Bi כמו בדלקות מפרקים. על פי אותו עיקרון גם Si-5 טובה.

Adduction

לגבי תנועת האדוקציה (Adduction) והרוטציה כאשר אנחנו שולחים יד (למשל כאשר אנו ניגשים למשוך את חגורת הבטיחות – ג.ס.) תנועה זו מערבת את ה-LU. נקודות דסטליות טובות הן LU-7 ו-LU-9 . לפעמים תנועה זו מותחת את השרירים מאחור (ה-Terres Minor & Major) ואז יתכן צורך להתייחס גם ל-SI.

כאב באדוקציה פוסטריורית, כאשר אנו מניחים את זרוע המטופל מאחור, בד"כ מצביע על בעייה ב-SI.

סיכום ביניים לגבי התנועות:

מרפק

מפרק המרפק פחות מעניין מהכתף מבחינת מישורי התנועה. אנו מבדילים לפי סוג הפציעה כאשר החלוקה היא לשלוש:

1.         Tennis Elbow – כאבים בחלק הלטרלי חיצוני. באופן מסורתי כאב זה נקרא Workers Elbow, לפני שהומצא משחק ה-Tennis.

2.         Soldiers Elbow – כאבים בגב המרפק, שנובעים בד"כ מזחילה. נקרא גם – Miners Elbow

3.         Golfers Elbow – בעיות בצד המדיאלי, מאפיין צבעיים.

כפי שניתן לראות יש כאן חלוקה ופיזור על גבי שלושת מרדיאני ה-Yang  ביד: LI – לצד הלטרלי,

TW – לצד הפוסטריורי,  SI וקצת Ht – לצד המדיאלי.

הנקודות הדיסטליות שנשתמש יהיו זהות לאלו שהשתמשנו לכתף.

מה לגבי כאב שנמצא בין ה-LI וה-TW?

בד"כ זה כאב שמתרחש בזמן תנועת רוטציה ומאוד נפוץ בבעיות של Tennis Elbow . הכאב אינו נמצא בנקודת החיבור של ה-Common Extensors  אלא נובע מתנועה סיבובית. הכאב מתרחש במפרק הסיבובי, ה-Annular Ligament, הקושר את המפרק יחד. התנועה הסיבובית יוצרת שפשפוף כנגד המפרק שגורם לכאב. במקרה כזה ה-LI הוא עדיין הנקודה הכי מתאימה, אך הנקודות המקומיות יצטרכו להיות יותר מדויקות על מנת לכוון לאיזור זה.

ב-Tennis Elbow  כדאי להתייחס לשלושה איזורים:

1. אפיקונדיל לטרלי (Li-11) , שכן זוהי נקודת החיבור של האקסטנסורים, ושם מתרכזת הבעיה.
2. בשרירי האקסטנסורים עצמם
3. ב-Annular Ligament, שכן שם נוצר נזק מהתנועה הסיבובית בטניס או מסיבוב מברג.

Carpal Tunnel

לגבי Carpal Tunnel , מסתבר שיש אנשים עם נטייה אישיותית לבעייה זו, וניתן לאבחן זאת על פי ניתוח פסיכולוגי בלבד, לכן יש לחפש פה חוסר איזון מערכתי ולא להתייחס לבעייה כבעייה מכנית בלבד, כלומר בד"כ נמצא מצב חוסר דם שאינו מזין את הרקמות או לחות ססטמית.

לגבי Tarsal Tunnel (במפרק הרגל) , הבעייה נוטה לנבוע מבעיות לוקליות כמו נעליים לא טובות.

במחקר למציאת האיזורים שבהם מתנקז המתח היום-יומי, התברר שהאיבר הכי אמין לחיווי מצב המתח , היו שרירי הזרוע.

כשלונות בטיפולי Carpal Tunnel   נובעים בד"כ מהצטמצמות הטיפול למרדיאנים מסוימים, כמו ה-PC.  בד"כ PC-6  או PC-7 בדיקור אלכסוני, יניבו תוצאות טובות, אך לעיתים התוצאה לא מספקת ויש להתייחס לאקסטנסורים ופלקסורים של הזרוע. אני ממליץ לבצע פלקציה/אקסטנציה על כל אצבע ביד ולחפש בו זמנית  נקודות Ahshi באיזור ה-Forearm (זרוע לטרלית) ולטפל שם. אם גם זה לא עוזר, להמשיך לטפל במעלה הזרוע, עד הכתף והצוואר, ואז תוצאות הטיפול ישתפרו. בהרבה מקרים של Carpal Tunnel כאשר בחרו לא להתייחס לאזורים הרגישים, ובמקום זאת התייחסו ל-Forearm עדיין התקבלו תוצאות טובות, כך שבמקרים עקשניים אני ממליץ על גישה זו.